1.1 I risultati della rilevazione

Le disponibilità raccolte rispetto alla realizzazione delle interviste hanno fornito una prima indicazione rispetto al contesto che si intendeva analizzare. Come era atteso, la risposta dei servizi pubblichi è stata nel complesso meno sollecita rispetto a quella degli operatori del terzo settore. Una parte di tale ritardo è imputabile alla necessità degli operatori del servizio pubblico di ottenere autorizzazioni formali prima di poter rilasciare interviste e un’altra certamente al sovraccarico di impegni che grava sugli operatori a causa della nota scarsità di risorse umane. Più in generale, però, già dalla fase del primo contatto è emerso che non tutti i servizi pubblici di salute mentale hanno lo stesso livello di coinvolgimento rispetto al tema specifico: alcuni sono particolarmente attivi, altri dichiarano di non avere alcuna esperienza a riguardo. 
Tuttavia, proprio perché si è attivato un confronto con operatori con culture e sensibilità diverse, per definire le linee di indirizzo ci si è basati sulle posizioni condivise e sui punti sui quali si registrava un ampio accordo tra gli intervistati: come si avrà modo di sottolineare più avanti, il confronto avviato nell’ambito delle attività di progetto ha reso evidente quanto sia complesso trovare soluzioni ad alcune specifiche problematiche della presa in carico, specialmente in un contesto percepito da molti intervistati come meno favorevole rispetto al passato. 
Dalla ricognizione effettuata è risultato un generalizzato ritardo nell’offerta di una risposta integrata al bisogno di salute mentale dei migranti forzati sui diversi territori interessati dalle attività di progetto, pur nella specificità di ciascun contesto. Tale ritardo, imputabile in larga misura a una generale fatica dei servizi di salute mentale e delle misure di welfare, soggetti entrambi a importanti ridimensionamenti negli anni, naturalmente non esclude che in alcuni contesti specifici si verifichino positive ed efficaci collaborazioni, informali o formalizzate, tra i diversi attori coinvolti nell’accoglienza, nella tutela e nella cura dei migranti forzati. Queste sinergie portano a risultati soddisfacenti soprattutto per quanto riguarda l’emersione precoce e la prevenzione e, in misura più limitata, per la gestione condivisa tra più attori di percorsi di integrazione socio sanitaria. 
Purtroppo la sostenibilità di tali interventi è ancora affidata alla possibilità di ottenere finanziamenti mirati. In tutti i territori interessati dall’indagine, una parte significativa delle esperienze e delle prassi positive può essere ricondotta a specifici progetti finanziati con risorse europee (specialmente il Fondo Asilo Migrazione e Integrazione e, prima del 2014, dal Fondo Europeo per i Rifugiati), che hanno coinvolto enti pubblici e del privato sociale in interventi sperimentali per la presa in carico dei richiedenti e titolari di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità. Questi progetti hanno rappresentato e continuano a rappresentare occasioni importanti, soprattutto per attingere a risorse aggiuntive e per consolidare collaborazioni tra attori territoriali: d’altra parte, però, gli interventi sono temporanei e si registra una difficoltà a dare continuità nella programmazione ordinaria a modalità di intervento che si sono dimostrate, anche alla luce di sperimentazioni pluriennali, valide e addirittura necessarie per assicurare il servizio (si pensi ad esempio alla mediazione linguistico-culturale). 
Le principali criticità relative alla presa in carico dei bisogni di salute mentale dei migranti forzati emerse dalla ricognizione condotta dal progetto Psychcare vengono riassunte nei paragrafi che seguono secondo un’organizzazione che distingue ambiti di complessità diversi, con la consapevolezza che si tratta di una classificazione che risente di alcune approssimazioni e della natura trasversale di taluni aspetti della presa in carico (e.g. l’appropriatezza culturale degli interventi).

Difficoltà relative all’emersione precoce e alla prevenzione

Gli intervistati concordano sul fatto che, in generale, i bisogni di salute mentale dei migranti forzati emergono prevalentemente in forma di acuzie. A fronte di una frequentazione estremamente limitata dei servizi territoriali di salute mentale da parte dei migranti forzati (e, in alcuni territori, da parte dei migranti in genere), molto più frequenti sono le richieste di TSO o di ricovero in SPDC (Servizio psichiatrico per la diagnosi e la cura) per migranti forzati che manifestano crisi di varia natura.

Questo fenomeno si è andato accentuando con la trasformazione del sistema di accoglienza: la concentrazione di migranti forzati in strutture di grandi dimensioni, con una disponibilità di operatori qualificati sempre più ridotta, ostacola di fatto la messa in atto di strategie di emersione precoce del disagio e di prevenzione, che pure si sono rivelate e si rivelano ancora efficaci laddove l’accoglienza ha potuto mantenere degli standard più elevati.

Su tutti i territori è apparso evidente l’impatto negativo delle modifiche intervenute con l’entrata in vigore del decreto sicurezza (poi legge 1 dicembre 2018/ n. 132) sull’organizzazione del sistema di accoglienza e sulla qualità dell’interazione degli enti gestori con i diversi servizi territoriali, inclusi quelli di salute mentale, al punto che non si esclude una futura revisione almeno parziale dei provvedimenti adottati: i nuovi capitolati per la gestione dei CAS, che a dispetto del nome diventano oggi i centri per l’accoglienza ordinaria dei richiedenti asilo, risultano particolarmente inadeguati rispetto alla dotazione finanziaria e alla tipologia di servizi previsti, pur ridotti a quelli essenziali. Anche laddove si era instaurato un buon livello di collaborazione e raccordo tra i servizi territoriali di salute mentale ed i CAS, come ad esempio in Lombardia, oggi tale collaborazione è molto meno agevole in ragione del fatto che dalle équipe delle strutture di accoglienza è stata eliminata la figura dello psicologo e, in generale, per la complessiva riduzione delle risorse. Inoltre in seguito all’introduzione dei nuovi capitolati, molti enti gestori hanno scelto di non continuare a gestire CAS: questo ha comportato la chiusura di molti centri e la ridistribuzione improvvisa di migranti sul territorio (in Sicilia anche da una provincia all’altra), con la conseguente interruzione di qualunque percorso precedentemente avviato.

Alcuni psicologi e psichiatri hanno segnalato inoltre che una parte delle crisi per cui gli operatori dei centri di accoglienza chiedono l’intervento, sono in effetti imputabili a incomprensioni e conflitti, tanto tra ospiti e operatori che tra gli ospiti di una stessa struttura. In un contesto di tensione, con una ridotta disponibilità di mediatori linguistico-culturali, aumentano le possibilità di considerare impropriamente patologici comportamenti riconducibili a reazioni di rabbia, dolore, ansia o frustrazione. D’altra parte invece si corre il rischio di non rilevare sintomi di disagio potenzialmente altrettanto se non più preoccupanti, quali isolamento e perdita di interesse a qualunque attività, perché, specialmente in una grande struttura, passano inosservati.

Più frequentemente rispetto al passato, l’invio ai servizi di persone con disturbi evidenti per cui si richiede un approfondimento psichiatrico e/o psicologico avviene per iniziativa delle Commissioni Territoriali per il riconoscimento della protezione internazionale. Questo elemento da un lato testimonia di un’accresciuta sensibilità delle Commissioni; dall’altro tuttavia è un ulteriore elemento che restituisce una scarsa capacità di far emergere precocemente la vulnerabilità dei richiedenti asilo.

Disomogeneità di risposte da parte dei servizi

A parte alcuni specifici servizi che negli anni hanno consolidato una competenza specifica nella cura della salute mentale dei migranti forzati, in virtù di esperienze cliniche maturate negli anni attraverso la costruttiva collaborazione di attori diversi accompagnata da costante riflessione e studio, si riscontra ancora una diffusa difficoltà dei servizi di salute mentale a fornire risposte adeguate ai bisogni di salute di questo specifico target. Soprattutto la mancanza di formazione al lavoro con pazienti di altre culture sembra portare ad errori diagnostici e terapeutici, con rischio elevato di riacutizzazione e/o cronicizzazione delle patologie.

Ad esempio, a Roma, come rilevato anche dalla recente “Indagine sui bisogni sanitari e di salute mentale dei rifugiati e richiedenti asilo ospiti dei centri di accoglienza nel territorio di Roma” (pubblicata nel 2019), sul territorio della Capitale le strutture dedicate (sia pubbliche che private) danno risposte adeguate non solo in termini di competenza specifica, ma anche in termini di prontezza della presa in carico, coordinamento con le strutture di accoglienza, personale accogliente ed empatico, formato sia rispetto alla psicopatologia transculturale che rispetto alle terapie dei traumatizzati, disponibilità di mediatori culturali. Al contrario, i servizi generali di salute mentale (CSM e SPDC) appaiono mediamente meno adeguati sotto tutti questi profili.

Nei territori dove i servizi di salute mentale registrano una carenza di risorse particolarmente significativa, come la Sicilia e la Campania , anche quando l’accesso ai servizi di salute mentale si realizza, non si riesce ad assicurare più di qualche incontro sporadico, manca una reale presa in carico dell’utente. Questa situazione vale anche per i cittadini italiani, anche se i migranti – come altre fasce fragili della popolazione – la subiscono con drammaticità anche maggiore.

Un bisogno di salute complesso e dinamico

A una generale difficoltà di integrare efficacemente gli interventi sociali e sanitari che si riscontra in misura diversa su tutti i territori, nel caso dei migranti forzati si aggiungono anche elementi specifici e complessi di criticità. Gli operatori di servizi di accoglienza registrano un cambiamento significativo dei bisogni di salute mentale dei migranti accolti, in parte legato all’abbassamento dell’età media degli ospiti e alla diversa esperienza migratoria vissuta, tanto nei Paesi di transito che in Italia. Negli anni scorsi prevalevano gli adulti, che in alcuni casi erano portatori di patologie gravi e conclamate. Adesso invece i centri, specialmente in Sicilia, accolgono prevalentemente neomaggiorenni e persone molto giovani. In questo caso il disagio che manifestano assume forme tipiche della loro età: bisogno di trasgredire, di fare esperienze al limite, uso di sostanze e alcool, comportamenti a rischio in genere. Il tema ricorrente sono le dipendenze, anche dai social media, in qualche caso con un totale sovvertimento del ciclo giorno-notte.

Più in generale, su tutti i territori si registra per i migranti forzati la frequenza della cosiddetta “doppia diagnosi” (dipendenza da alcool, droga o gioco associati a sintomi psichiatrici). Alle ordinarie complessità di diagnosi in questi casi si aggiunge la difficoltà aggiuntiva di valutare correttamente la sintomatologia nel quadro di riferimento culturale specifico del paziente. I SERT su molti territori hanno difficoltà a lavorare efficacemente con persone di origine straniera e, più in generale, per come è strutturato il servizio riesce ad affrontare con efficacia soprattutto la dipendenza fisica da droghe pesanti: i percorsi di appoggio psicologico sono molto fragili e il personale, ridotto al minimo, non riesce a immaginare risposte adeguate a uno scenario diverso.

Un altro elemento che è emerso in modo ricorrente è quella che alcuni intervistati hanno definito come “ritraumatizzazione istituzionale” o “disturbo da documento”. In alcuni casi la lunghezza irragionevole delle procedure e l’assoluta mancanza di controllo sulla propria vita inducono processi che possono diventare propriamente patologici. L’eliminazione del permesso di soggiorno per motivi umanitari ha avuto un impatto particolarmente evidente in Sicilia, a causa della concentrazione di neomaggiorenni che ne erano titolari. Il clima generale e la maggiore precarietà hanno portato in molti casi alla riattivazione di sintomi post-traumatici e hanno suscitato preoccupazione, panico e a volte fughe vere e proprie, con l’abbandono di percorsi di integrazione e percorsi terapeutici che si stavano rivelando efficaci.

Accresciuta fragilità sociale dei migranti forzati

La fragilità sociale dei migranti forzati, che nella maggior parte dei casi sono privi di mezzi di sussistenza, a partire dall’abitazione, e anche sprovvisti di reti familiari e amicali, rende particolarmente complesso l’avvio di percorsi di presa in carico al momento delle dimissioni dei pazienti per i quali si è dovuto ricorrere al ricovero in SPDC e, più in generale, ostacola i percorsi psico-socio-riabilitativi.

Una difficoltà aggiuntiva è quella relativa ai migranti in condizione di marginalità sociale estrema poiché fuoriusciti, anche a ragione della patologia psichiatrica, dal sistema dell’accoglienza. Nel gruppo vanno incluse anche le persone in cui la patologia si sviluppa (o si sintetizza) proprio a ragione della marginalità in cui vivono e dei ripetuti fallimenti di qualunque progetto migratorio. I recenti cambiamenti normativi hanno accentuato ulteriormente questa criticità, in quanto si è registrata in molti territori una massiccia fuoriuscita dal sistema di accoglienza di migranti privi di risorse per gestire la propria vita in autonomia e in molti casi anche in condizioni di soggiorno irregolari, in seguito al diniego della protezione internazionale o a causa dell’impossibilità di convertire il permesso di soggiorno per motivi umanitari. Questi migranti sono particolarmente vulnerabili per la progressiva precarizzazione della loro esistenza dopo un lungo periodo che li ha visti in attesa di conoscere l’esito della loro richiesta d’asilo, perché esposti ad un processo di fragilizzazione con il rischio che emergano forme di disagio psicologico importanti. In questi casi la capacità del sistema di intercettare ed intervenire risulta particolarmente limitata e insoddisfacente.

L’accresciuta vulnerabilità sociale dei migranti sul territorio risulta evidente, ad esempio, dall’attività dell’unità di strada del Comune di Mantova. Tra i senza fissa dimora si registra una proporzione di 60% italiani e 40% stranieri, ma bisogna considerare che gli stranieri rappresentano appena il 14,1% della popolazione residente. I casi più gravi di marginalizzazione, spesso associati a problemi di alcolismo e altre dipendenze, depressione e diagnosi di schizofrenia, sono per l’85% stranieri presenti da tempo sul territorio, caduti in una spirale di esclusione sociale dopo lo smantellamento del sistema di accoglienza straordinario dell’Emergenza Nord Africa. Anche a Roma la stima della Sala Operativa Sociale di Roma rispetto all’incidenza di cittadini stranieri tra i senza fissa dimora (circa il 70-80%) conferma questo scenario.

2. Analisi e prima stesura delle linee di indirizzo

Alla conclusione del primo anno di attività i risultati emersi sono stati presentati e discussi con una rappresentanza degli stakeholder territoriali in un seminario tenutosi a Roma il 10 settembre 2019. Compiuta una prima analisi di quanto emerso in fase di assessment, si è proceduto a raggruppare i risultati in tre ambiti di criticità, al fine di approfondire meglio la discussione e individuare possibili strategie di miglioramento:

1. Accesso ai servizi di salute mentale
2. Adeguatezza dei servizi di salute mentale
3. L’apporto del sistema di accoglienza.

Sono stati quindi predisposti tre documenti di lavoro, uno per ciascuno degli ambiti di criticità individuati, con una prima proposta di linee di indirizzo che servisse da punto di partenza per una ulteriore e più mirata discussione con gli stakeholder territoriali.
I criteri adottati per la stesura delle linee di indirizzo sono stati i seguenti:

• Non suddividere le linee di indirizzo per ambiti professionali (sanitario, sociale), ma piuttosto formulare proposte utili al sistema nel suo complesso. Questa scelta è scaturita dal fatto che abbiamo riscontrato una certa omogeneità nella rilevazione delle criticità da parte di tutti gli stakeholder coinvolti e un esplicito consenso sulla necessità di promuovere maggiormente l’interazione e la sinergia tra soggetti diversi.
• Cercare di lavorare, anche attraverso l’articolazione per ambiti, sulla definizione delle responsabilità specifiche degli attori coinvolti: l’accesso ai servizi è la condizione preliminare indispensabile, a cui tutti gli attori devono concorrere, ciascuno per quanto attiene alle proprie competenze; il secondo ambito, quello dell’adeguatezza dei servizi di salute mentale, interessa più direttamente il sistema sanitario; il terzo ambito attiene invece più precisamente all’organizzazione del sistema di accoglienza.

Resta in buona parte aperto il tema di come raggiungere adeguatamente i migranti forzati fuoriusciti dal sistema di accoglienza. In questo ambito ancor più che in altri è evidente come il tema dei migranti forzati non sia che un sottoinsieme del tema più ampio che interroga tutti, ossia se i servizi territoriali siano in grado di entrare in relazione con chi vive in condizioni di marginalità estrema e come ciò si realizzi.

3. Costruzione del consenso, rafforzamento delle reti territoriali e validazione delle linee di indirizzo

Nelle seconda fase del progetto Psychcare sono stati costituititi quattro tavoli di lavoro multi-attore, uno per ciascuna delle regioni in cui si sono svolte le attività del progetto.
Ciascuno di essi era composto da circa 15-20 partecipanti, esponenti dei principali stakeholder coinvolti nei servizi di supporto ai migranti forzati: Dipartimenti di Salute Mentale e altri servizi del Sistema Sanitario, Prefetture e Enti locali, enti gestori dei servizi di accoglienza CAS e SPRAR/SIPROIMI, enti di tutela e altre organizzazioni significative della società civile. 
I tavoli di lavoro hanno l’obiettivo di approfondire la riflessione a partire da tre documenti di lavoro redatti dal team di progetto, che ha poi fatto confluire per quanto possibile commenti, correzioni e integrazioni nella stesura finale delle linee di indirizzo contenuto nella seconda parte della presente pubblicazione. La programmazione dei tavoli è stata in parte interrotta dall’emergenza sanitaria e dalle conseguenti misure adottate su tutto il territorio nazionale in seguito alla diffusione del Covid-19. Il lavoro di scambio è confronto, già avviato sui territori, è comunque continuato attraverso scambi di mail tra i partecipanti.
Sulla maggior parte dei punti trattati il consenso dei partecipanti ai tavoli di lavoro risulta ampio, ma si registra che su alcuni aspetti la discussione si presenta particolarmente accesa e con ogni verosimiglianza non porterà a conclusioni univoche. 
Posto ad esempio che alcuni servizi hanno maturato una competenza specifica in merito alla psichiatria transculturale e che pertanto è opportuno che essi divengano riferimenti per i servizi territoriali che hanno meno esperienza, non c’è pieno accordo sulla forma che questo supporto debba più appropriatamente assumere.
Si può pensare a delle consulenze a distanza?
È auspicabile che ciascun servizio si doti di una figura con specifiche competenze ?
È meglio pensare ad altre forme di lavoro di rete, quali supervisioni, formazioni periodiche, affiancamento? 
Analoghe questioni sorgono in merito al tema della mediazione linguistico culturale. A fronte di un ampio consenso rispetto alla necessità di un coinvolgimento meno episodico del mediatore e di un investimento effettivo nella professionalità delle persone coinvolte, che richiede continuità nelle risorse utilizzate e meno precarietà nelle collaborazioni che vengono instaurate, resta da affrontare la criticità organizzativa data dal fatto che le migrazioni forzate son per loro natura poco prevedibili e che dunque le competenze linguistiche e culturali necessarie nei territori possono essere diverse e variare con relativa rapidità. 
Posizioni e percezioni diverse sono infine emerse rispetto all’uso dei farmaci nella terapia e agli eventuali effetti collaterali che essi possono avere su questa specifica tipologia di pazienti. Al di là di valutazioni specifiche in merito all’adeguatezza del trattamento in alcuni singoli casi, si può certamente affermare che i casi di misdiagnosi sono frequenti nella cura di migranti forzati e che la mancanza di formazione al lavoro con pazienti di altre culture, unita ai molti elementi che rendono particolarmente complessa la compliance, può certamente portare ad errori diagnostici e terapeutici.
Ancora più ampio e più complesso infine è stato il dibattito, sotteso a molti dei confronti e in più occasioni esplicitato, su che ruolo debba assumere la psichiatria rispetto a quelle che si configurano come vere e proprie emergenze sociali: da un lato molti specialisti temono una eccessiva medicalizzazione del disagio, immaginando che si possa finire con l’attribuire all’azione terapeutica una valenza impropria, se non addirittura strumentale al controllo sociale. D’altro canto però la correlazione tra marginalità e salute mentale è molto evidente e, specialmente nel caso dei migranti forzati, soggetti esposti ripetutamente a traumi e violenza estrema, l’intervento sociale necessita in molti casi di essere integrato da un sostegno specifico relativo alla salute mentale, pena il fallimento dei percorsi proposti. D’altra parte, una riflessione sull’organizzazione dei servizi sociali destinati specificamente ai migranti forzati, a partire dal sistema di accoglienza, potrebbe concorrere in modo significativa a quell’azione di sensibilizzazione e promozione della salute mentale che, pur non essendo responsabilità esclusiva del sistema sanitario, fa comunque parte integrante della cura in senso ampio. L’esigenza di una maggiore integrazione tra dimensione sanitaria e sociale è già riconosciuta e formalizzata in alcuni ambiti di intervento (si pensi ad esempio alla disabilità) e in varie regioni italiane si sta sperimentando lo strumento del budget di salute come opportunità di co-progettazione di percorsi individualizzati tra servizi sanitari e servizi sociali. Un modello più efficace di presa in carico per i migranti forzati deve certamente andare in questa direzione.
La versione delle linee di indirizzo contenuta in questa pubblicazione può dar conto solo limitatamente della ricchezza della discussione e non va pertanto intesa come la conclusione di un percorso, ma piuttosto come un contributo e uno stimolo a proseguirlo, con altri attori e in altri territori. Come si dichiarava in premessa, l’obiettivo che il progetto Psychcare traguarda, è quello di giungere, a livello regionale, ad un consenso sempre più allargato su modelli di servizio per la tutela della salute dei migranti, e in particolare della salute mentale, che soddisfino standard di qualità condivisi e siano culturalmente appropriati; a livello nazionale a produrre indicazioni utili per il miglioramento del sistema complessivo; a livello europeo, ad offrire un contributo alla riflessione sul tema, partendo dalla specifica esperienza italiana in materia.